Gyorsan megszabadulhatunk a fölös kilóktól, egyre népszerűbbek a testsúlycsökkentő műtétek (interjú)

Néhány ember olyan súlyosan elhízott, hogy szinte már csak sebészeti úton – az úgynevezett bariátria segítségével tud lefogyni. A beavatkozás sikeressége egy évvel az elvégzése után több mint 90 százalékos.

„Ami a lényeg, az a műtétet megelőző és az azt követő munka. A műtét csak egy eszköz, nagyon fontos, hogy az adott ember tudatosítsa a saját felelősségét. Ez olyan, mintha adnék valakinek egy Mercedest, de nem tanítanám meg vezetni” – mondja Martin Matoulek, a Prágai Általános Gyakorló Kórház obezitológiai központjának vezetője.

Az interjúban beszélünk arról:

• milyen szerepet játszik az elhízottságnál a genetika,
• kinél működik a gyomorszűkítés és kinél nem,
• hogy segíthet-e valamilyen diéta a hosszantartó súlycsökkenés elérésében,
• miért nem tudnak lefogyni az alvási apnoéban szenvedő emberek,
• mennyire fontos a VO₂ max mutató, amely a maximális oxigén felvételi szintet jelenti,
• hogy van-e valamilyen közös tulajdonságuk a nagyon elhízott embereknek.

Miért a bariátria a leghatékonyabb megoldás a súlyosan elhízott emberek esetében? A diéta és a mozgás nekik nem segít?

A hagyományos kezelés náluk nem lehetséges. Hosszú távon azonban a leghatékonyabb kezelés a bariátriai műtét. Minden olyan ember, aki eléri a negyvenes vagy annál magasabb BMI-t (Body Mass Index – testtömegindex – a szerk.), hatalmas genetikai kapacitással rendelkezik ahhoz, hogy a felesleges energiát zsírraktárakban tárolja, az éhezésre és a háborúra készülvén.

Ugyanígy képes alkalmazkodni a diétákhoz is. Ezért ezek egy bizonyos idő után nem hatékonyak számára, és megnövekedett kalóriaégetéssel kell kompenzálnia. Azonban nem mindenki képes hosszú ideig mozogni, mert ehhez idő és egészséges mozgásszervi rendszer szükséges.

A bariátria segítségével lényegében éheztetjük a pácienseket. Összezsugorítjuk a gyomrukat, így az hamarabb megtelik és nem éhesek. Amikor gyomorszűkítő bypass-t végzünk rajtuk, a tápanyagok felszívódási képessége is csökken. Ezért ez egy nagyon hatékony módja a fogyásnak, bár a szervezet ehhez is képes alkalmazkodni.

Tehát a nagyon elhízott embereknél a genetika is szerepet játszik?

A genetika a súllyal kapcsolatban mindenkinél szerepet játszik. Nem tudjuk, hogy melyik gén ezért a felelős, de a testsúlyért és a testalkatért körülbelül ötven-ötven százalékban felelős a genetika és a környezet.

Tehát gyakran még a vékony emberek sem tehetnek a súlyukról, mert az genetikailag adott. Elég csak megnézni a szüleiket, nagyszüleiket vagy az ő elődeiket a régi fényképeken. A mostani nagyon elhízott embereknek már az őseik is túlsúllyal vagy elhízással küzdöttek.

A bariátriai műtéteknek több fajtája is van. Elmagyarázná, miben különböznek?

Két típust különböztetünk meg. Vannak a restriktív műtétek, amelyek során csak a gyomor méretét csökkentjük. Ezek közé tartozik például a gyomor sleeve, az úgynevezett plication vagy akár a kötözés, amit ma már gyakorlatilag nem végeznek. Aztán vannak kombinált eljárások, amelyeknél egyszerre végeznek szűkítést és korlátozzák a felszívódást, tehát megkerülik a vékonybél egy részét és egy bypass-t hoznak létre. Többféle típus létezik, de mindegyikről elmondható, hogy a táplálék később találkozik az emésztőenzimekkel, és rövidebb idő áll rendelkezésre az emésztéshez és a tápanyagok felszívódásához.

Hogyan választja ki az embernek megfelelő operációt?

A kezdetektől fogva együtt dolgozunk vele. Ha fiatalabb, és nem olyan nagy a súlya, akkor restriktív beavatkozást választunk. Ha súlyosabb cukorbetegsége van, és úgy tűnik, hogy a korlátozás nem lenne elég, akkor a bypass mellett döntünk. De a páciens egészségi állapota is mérvadó. Ha például refluxban szenved, akkor a gyomor sleeve csak ronthat az állapotán, mivel a gyomorban lévő hely szűkülni fog.

Az is megtörténhet, hogy egy bypass műtétre készülünk, de a has túlságosan telített zsírral. Ilyenkor kevésbé kockázatos a restriktív beavatkozást elvégezni, és ha majd lefogy húsz-harminc kilót, utána sort keríteni a bypassra.

A tápanyagok felszívódásának korlátozása azonban azt jelenti, hogy a testbe kevesebb vitamin és ásvány kerül. Mit tesznek ez ellen?

A vitaminokat rendszeresen ellenőrizzük. Az egész lakosság D-vitamin hiányban szenved és ez a műtéteknél kétségkívül súlyosbodik. Azonban pótolható, a felszívódást korlátozó beavatkozásoknál a vitaminhiány az első és a második évben nagyobb.

Legyakrabban a folsav az, amiből kevés van, a gyomor-bypass műtéten átesett betegek körülbelül egyötödénél áll fell B12-vitamin-hiány, amit jól tudunk pótolni. A dietetikusokkal való jó együttműködésnek köszönhetően a betegek a vitaminok túlnyomó többségét az elfogyasztott ételből viszik be.

Meddig tart felkészülni a műtétre?

Ez egyénfüggő. Vannak olyan központok, ahol a páciensek már egy vagy két hónap alatt megfelelnek a követelményeknek. Én kicsit többet dolgozok a páciensekkel, legalább három-hat hónapot. Viszont olyan pácienseink is vannak, akiknek a felkészülés három-öt évig is eltart. Harminc-negyven kilótól kell megszabadulniuk, mert aztán a műtét technikailag egyszerűbb és kevésbé kockázatos.

A felkészülés részeként az elhízás okait is azonosítjuk, nemcsak a genetika és a környezet szempontjából, hanem például a stresszevés, esetleg az étkezési zavarok, például a falási rohamok szempontjából is. A páciensek pszichológiai vizsgálaton vesznek részt. Miután közösen eldöntöttük, hogy a műtét a megfelelő kezelés, következik a gyomortükrözés, amelynek alapján kiválasztjuk a műtét típusát.

Vannak olyan páciensek, akiknél el lehet mondani, hogy a bariátria sikertelen volt?

Kérdés, hogy mit tartunk sikertelenségének. Számomra az a sikertelenség, ha a súly két éven belül nagymértékben visszatér.

Ez is megtörténik?

Viszonylag gyakori, hogy a súly két vagy három éven belül visszatér. Az első félévben vagy évben még mindenki képes tartani a súlyát. Még tart a lelkesedésük és igyekeznek egészségesen élni. Ha elkezdik megszokni az új helyzetet és nem érnek el új sikereket, rendszerint egy olyan időszak kezdődik el, amikor újra az evésben keresik a boldogságot, és már nem járnak rendszeresen az ellenőrzésekre vagy félnek visszajönni, ha felszednek néhány kilót. Ezért elég sok páciens tér vissza a korábbi súlyához vagy még nehezebbek lesznek.

Van tehát olyan ember, akinek nem ajánlaná ezt az operációt?

Ha a pszichológiai vizsgálat során evészavart állapítanak meg valakinél, akkor bariátria nagy valószínűséggel nem lenne hatásos. Sőt ez egy ellenjavallat. Ha valaki annyi alkoholt fogyaszt, ami a függőséggel határos, szintén nem szabadna műtétre mennie. Az alkohol úgyis átfolyik rajta.

Aztán van néhány olyan páciensem is, akik esetében nem gondolom azt, hogy ez a legjobb választás, de nincs egyértelmű ellenjavaslat és a páciensek maguk kérik. Beleegyezek a kérelmükbe, de figyelmeztetem őket, hogy nem elég aktívak ahhoz, hogy valamilyen nagyobb hatást érjenek el. A páciensek ezen csoportjából, akikből nincs sok, körülbelül a felüknél működik nagyon jól a műtét, a másik felüknél pedig nem.

Milyen a bariátriai műtétek sikeressége?

Ez attól függ, mikor értékeljük. Ha az éves adatokat vesszük, a hatás a mi központunkban szinte biztosan magasabb, mint 90 százalék. Ha az ötéves adatokat nézzük, akkor 70 százalék feletti a siker. Ezt azonban nehéz összehasonlítani, mert a teljes siker a műtétet megelőző és az azt követő munkán múlik. A műtét csak egy eszköz, amivel rendelkezünk és nagyon fontos, hogy a beteg tudatosítsa a saját felelősségét. Ez olyan, mintha adnék valakinek egy Mercedest és nem tanítanám meg vezetni.

Önök tehát nem csak lelkileg készítik fel a pácienseket, hanem például azt is megmutatják nekik, hogyan állítsák össze az étrendjüket? 

Kétnapos ottalvós programokat is szervezünk, ahol egy asztal körül ülnek, és tájékozódnak a bariátriai műtét utáni életről. Vannak posztbariátriai betegek és természetesen dietetikusok. Nekik nemcsak a mennyiséggel, hanem az ízlésbeli preferenciákkal is foglalkozniuk kell. A beteg foglalkozását is figyelembe kell venni, mert például a műszakban végzett munka speciális étrendet igényel. Előre el kell készítenünk az elemzéseket, hogy segíthessünk nekik visszatérni normális életbe.

A Téma folyóiratnak adott interjújában elmondta, hogy az is fontos, hogyan viselkednek az orvosok az elhízott páciensekkel. Hogy feleslegesen ne stigmatizálják őket, mert azzal kizárják őket az orvosi gondoskodásból. Foglalkozik felvilágosító munkával is?

Nem igazán, mert mi orvosok gyakorlatilag képzetlenek vagyunk. Harminc évnyi gyakorlat után aligha lehet megváltoztatni az embert, hiszen már van egy bizonyos gondolkodásmódja. Természetesen van olyan, aki odafigyel a dolgokra, fontos számára a kommunikáció és nem akar hibázni. Mások morognak, mert az ilyen páciensek csak pluszmunkát adnak nekik.

Mindannyian tudjuk, hogy a stigmatizálás az elhízott embereknél egy stresszreakciót idéz elő, amit sajnos nagyon gyakran az evésbe fojtanak. Ez már gyerekkorunktól belénk ivódott: ha a gyereknek valami jót akartunk, akkor valami finomságot adtunk neki. Ezek a szokások felnőtt korban sem tűnnek el, mert az elhízott emberek nem látnak lehetőséget arra, hogyan fogyhatnának le.

Néha azt tanácsolom a kollégáimnak, hogy ne mondják azt a pácienseiknek, hogy le kell fogyniuk, mert tisztában vannak vele. Sok páciens diétázott korábban és leadott több mint tíz kilót, de újra visszahíztak. Ha nem ajánlunk fel nekik egy hosszú távon fenntartható rendszert, akkor a fogyásra tett igyekezet kontraproduktív lehet.

Különböző diétákat említett, tehát hosszú távon egyiket sem lehet betartani a fogyás érdekében?

Nincs olyan étrend, amely mindenki számára megfelelő lenne. Fogyókúrázni bármilyen diétával lehet, még az Atkinson-diétával is (amelyet elsősorban a köretek kizárása jellemez – a szerk.). De a hosszú távú hatás és kilátások szempontjából a fittség a kulcs, nem a testsúly. Egy fitt kövérnek jobbak a kilátásai, mint egy karcsú, de kondíció nélküli embernek.

Ez azt jelenti, hogy egy olyan étrendre van szükségünk, amely elég fehérjét tartalmaz, hogy ne veszítsük el az izmokat és ne korlátozzuk magunkat a mozgásban. Csakhogy az elhízott embereknek gyakran más problémáik is vannak, például sok a húgysavuk, cukorbetegek vagy különböző allergiákkal küzdenek. Ezért egy olyan diétát és étrendet kell alkotunk számukra, amely hosszú távon fenntartható és ami legalább egy kis kedvet ad nekik.

Csak a legsúlyosabb eseteket kezeli vagy olyanok is felkereshetik önt, akik a túlsúly és az elhízás határán állnak?

Az obezitológiai központba bárki eljöhet, az azonban kérdéses, mikor kap időpontot. Paradox módon egy 29-es BMI-vel rendelkező, szív- és érrendszeri betegségben és cukorbetegségben szenvedő személy nagyobb kockázatnak lehet kitéve, mint egy 35-ös BMI-vel rendelkező, betegségben nem szenvedő személy. Nem venném a bátorságot, hogy csoportokra osszam a betegeket, hogy ki a kockázatosabb, hacsak nincs több információm az egészségi állapotukról.

Van egy Oberisk nevű projektünk is, amelynek keretén belül mikrorendelőket építünk dietetikusokkal egyenesen az orvosoknál, akik a kevésbé komplikált pácienseket közvetlenül a terepen szedik össze. Egy felfogó hálózatot építünk.

Havonta egyszer Bari klubokat rendeznek, ahol azok az emberek kaphatnak tanácsot, akik bariátriai műtétet szeretnének. Ezeken a rendezvényeken a műtéten átesett betegek is részt vesznek. Megesik, hogy olyan emberek is feltűnnek, akik nem az önök betegei?

Néha igen. Néha a páciensek keresnek fel minket azzal, hogy elhozhatják-e az ismerőseiket, akinek feltűnt, hogy sokat fogytak. Ez teljesen normális és népszerű dolog. Az ember belép a csoportba, és egyenesen a páciensektől tájékozódhat, így az információkat megbízhatóbbnak tartja, mintha egy orvossal beszélne. Örülök neki, ha egy elégedett páciens javaslatára érkeznek, mert az elégedetlenek általában nem ajánlják ezt az ismerőseiknek.

Az egyik páciensének sokat jelentett, hogy gyakorlatilag semmilyen élelmiszer fogyasztását nem tiltotta meg a számára.

Ezt nem csak én csinálom így, hanem egy egész csapat, beleértve a dietetikusokat is. Nem létezik olyan, hogy tiltott élelmiszer, csupán a mennyiség, a lehetőség és a kilojoule-okkal való gazdálkodás számít. Még az alkohol fogyasztását sem tiltjuk meg nekik, csak figyeljük, mennyit isznak.

Ha az ember étrendjében nem szerepelnek tiltott élelmiszerek, akkor nem stresszel annyira és teljesen rajta áll, hogy képes-e döntést hozni. Ha nem képes ellenállni az egyes ételeknek, vannak pszichológusaink, akiknek az a feladatuk, hogy kiderítsék, mi okozza ezt. Emögött gyakran a rossz minőségű alvás áll.

Összefügg-e ez az alvási apnoe, vagyis az alvászavar szindrómájával, amely során a páciens alvás közben abbahagyja a légzést?

Igen, ha valaki alvási apnoéban szenved, az azt jelenti, hogy éjjelente rosszul alszik, ennek következtében aztán egész nap fáradt, az agy pedig kéri a cukrot. Szüksége van rá, hogy ne aludjon el. Ha megoldjuk az alvás problémáját, akkor az ember kevésbé kívánja az édességet. Ezért nem létezik egy egyszerű útmutató a fogyáshoz. Dietetikai, mozgási, pszichológiai és laboratóriumi diagnosztika szükséges hozzá.

Tehát az alvási apnoéban szenvedő ember nem tud lefogyni?

Úgy gondolom, hogy nem tud. A 40 feletti BMI-vel rendelkező páciensek körülbelül 60 százaléka alvási apnoéban szenved és sokan közülük nem is tudnak róla. Ez a zavar azt jelenti, hogy éjjel abbahagyjuk a légzést, a szimpatikus idegrendszerünk feszültsége megnövekszik, ezért az izmok nem pihennek meg és reggel fáradtan kelünk fel.

Ahhoz, hogy ne aludjunk el, táplálnunk kell az agyunkat, ezzel pedig sok energiát juttatunk be a szervezetünkbe. A mozgásról nem kell beszélni, mert ha fáradtak vagyunk, nem tudunk mozogni. Ez az első dolog, ami döntő fontosságú. Gyakran tapasztaljuk, hogy a nagyon elhízott betegek, akiknek rendbejön az alvásuk, maguktól lefogynak tíz-húsz kilót.

Megesik, hogy az emberek átestek egy bariátriai műtéten, betartják a szabályokat, de a súlyuk úgy sem csökken és soha nem lesz például 25 a BMI-jük? 

Ez teljesen normális. Számukra a 33-35 BMI a csúcs, mert egyébként 80 a BMI-jük. A dédszüleik BMI-je 30-33 volt, és fizikailag jobb formában voltak. Ők persze korábban meghaltak, de ma már a fejlett orvostudománynak köszönhetően képesek vagyunk 33-as BMI-vel rendelkező betegeket is kezelni.

Ráadásul nekik teljesen más az alkatuk, más a vállszélességük, más a csontvázuk és az ahhoz kapcsolódó izmok. A szabványokat mesterségesen számítják ki a lakosságra, és különböző kockázatokat vezetünk le belőlük. Sok olyan betegünk van, akinek 26-os BMI-je van, magas zsírszövet-aránnyal, akinek esetében nagyobb kockázat állhat fenn, mint egy 33 BMI-vel rendelkező, de jó kondícióban levő embernél.

Tehát nagy szerepet játszik az egész testi felépítés?

Hatalmasat, és nekünk nem a célértékek a fontosak. Minket az érdekel, hogy az illető aktív életet él-e, vannak-e társult és érrendszeri betegségei, amelyek a legnagyobb mértékben meghatározzák az általános prognózisát Természetesen a fenntarthatóság is fontos.

Az a legfontosabb, hogy a páciens jól és egészségesen érezze magát?

És az, hogy az egészsége dokumentálva legyen. Én az egészség paramétereivel foglalkozok, amelyek nagyon összefüggnek és a legnagyobb korrelációban vannak a fittséggel. A végső súly csak egy extra és egy olyan numerikus paraméter, amit gyakran túlértékelnek.

Valamilyen sporttanfolyamot is szerveznek a pácienseknek?

A legmodernebb edzőtermekbe járunk velük edzeni. A mozgásszerveikre való tekintettel ajánlunk nekik mozgásformákat. Ha idősebbek és problémáik vannak a tartó ízületekkel, akkor arra összpontosítunk, de a gépeken bármit ki lehet találni.

A 60 év feletti embereknél a szív- és érrendszeri halálozás legerősebb előrejelzője a VO2max (a szervezet által aktivitás közben felhasználható maximális oxigénmennyiség – a szerk.), amely a fittség egyik paramétere. Nekünk fittebbé kell tennünk őket, és ennek mellékhatása a testsúly csökkenése. Az izom nyugalmi állapotban energiát ad le, tehát az izmokat meg kell tartanunk, és nem csak diétázni kell mozgás nélkül, ahogy azt sok helyen helytelenül tanácsolják.

Fontos szerepet játszik a VO₂max?

Ez a legerősebb prognosztikai tényező. Valós adatokkal tudjuk alátámasztani az onkológiai, a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedők, vagy a pszichiátriai páciensek számára is. Minél magasabb a képesség, annál jobb az élet-prognózis a súlyra való tekintet nélkül.

Van valamilyen közös az elhízottságban szenvedő páciensekben?

A közös tulajdonságok a veleszületett hajlamok, amiket a szülőktől örököltek. A másik ilyen közös jellemző, hogy többször is megpróbáltak már lefogyni, de minden kísérlet kudarccal végződött. Ha megkérdeznénk az összes beteget, sokan közülük több tucat kilót fogytak életük során. Bárki, akinek a kórtörténetében vannak sikertelen próbálkozások, optimális jelölt a bariátriára. Képesek hagyományos módon 70-80 kilót leadni, de öt éven belül visszahíznak. A szélsőségesen elhízottakra jellemző, hogy életük során többször is lefogytak.

Ami az átlagember számára két vagy öt kilós különbség, a számukra 30 vagy 50 kilós különbség. Ha valakinek nincs erre hajlama, nem érti meg, hogyan lehet ennyit felszedni viszonylag kevés többletkalóriából. Míg egy átlagember átváltja a többletenergiát hőre, vagy az ételből fel sem veszi, ők híznak. Még az sem szabályszerű, hogy sokszor túlennék magukat, egy idő után csupán korlátozott a mozgásuk.

A bariátria kockázatokkal is jár, például embóliát okozhat. Lehet-e tudni előre, hogyan fogja viselni a páciens a műtétet? 

Egy elhízott ember számára bármilyen operáció extrém kockázatokkal jár. A megnövekedett kockázatot az olyan társult betegségek, mint a cukorbetegség és természetesen a nagyobb mértékű elhízás okozzák. Azok a betegek, akik a műtét előtt képesek fogyni, kisebb kockázatnak vannak kitéve, mert csökkentik a súlyukat. Több hely lesz a hasüregben, és csökken a máj zsírosodása. De még így sem kockázatmentes a műtét.

Szimpatikus nekem, amikor a betegek félnek a műtéttől, és fokozatosan érik meg bennük a döntés, hogy átesnek rajta. De a súlyuk megtartása sokkal nagyobb kockázatot jelent, mint a műtét. A 45-nél magasabb BMI-vel rendelkező betegek átlagos várható élettartama körülbelül 53 év.

Néhányan elélnek 60-70 évig, míg mások 35 évesen meghalnak stroke-ban. Az ok lehet az alvás közben bekövetkezett hirtelen halál is, amikor nem kezelik az alvási apnoét, ami miatt ritmuszavar keletkezik. Ha nem tudnak erről, nem tudják kellő komolysággal kezelni, mert első látásra semmi bajuk és mindennel megbirkóznak.

Mi a közös azokban a páciensekben, akiknél a bariátria nem működik?

A siker azzal arányos, hogyan járnak az ellenőrzésekre. Mi hívjuk őket és igyekszünk győzködni őket. A leggyakoribb oka annak, amiért nem akarnak jönni, az, hogy újra felszedtek öt vagy tíz kilót. Közben korábban pedig leadtak hetvenet. De aztán félnek, gyülemlik a stressz és a programot fokozatosan elodázzák.

Vagy lesérülnek és nem tudnak sportolni. Aztán az evésben keresik az örömet kompenzációként ahelyett, hogy eljönnének hozzánk és mi foglalkoznánk velük.

Azoknál az embereknél, akik nagyobb felkészülés nélkül vetik magukat alá a műtétnek, megesik, hogy nem tudják kihasználni a hatásait, mert ez tényleg egy hatalmas változás.

Filip Orsolya fordítása